Ιταλία: Σοκ από τραγικό λάθος σε κλινική υποβοηθούμενης αναπαραγωγής στο Μιλάνο – Τοποθέτησαν έμβρυο σε λάθος γυναίκα
Στο επίκεντρο του ενδιαφέροντος βρίσκεται ένα πρωτοφανές ιατρικό λάθος που σημειώθηκε σε κέντρο υποβοηθούμενης αναπαραγωγής στο Μιλάνο, όταν γιατροί μετέφεραν στη μήτρα γυναίκας έμβρυο που ανήκε σε άλλο ζευγάρι. Το περιστατικό συνέβη στις 23 Ιουλίου στο γνωστό νοσοκομείο San Raffaele, προκαλώντας την άμεση παρέμβαση των ιταλικών υγειονομικών αρχών και την απόφαση για αναστολή της λειτουργίας του εργαστηρίου Εμβρυολογίας για 15 ημέρες.
Πώς συνέβη το μοιραίο λάθος – Μπερδεύτηκε η σειρά των γυναικών
Σύμφωνα με τα όσα μεταδίδουν τα ιταλικά μέσα ενημέρωσης, το σύγχυση προκλήθηκε όταν το προσωπικό μπέρδεψε τη σειρά προτεραιότητας δύο γυναικών που ήταν προγραμματισμένο να υποβληθούν σε εμβρυομεταφορά την ίδια περίοδο. Αποτέλεσμα ήταν να τοποθετηθεί στη μία γυναίκα το έμβρυο της άλλης.
Το τραγικό σφάλμα έγινε αντιληπτό από βιολόγο του κέντρου μόλις λίγα λεπτά μετά την ολοκλήρωση της ιατρικής πράξης.
Άμεση επέμβαση στο πρώτο ζευγάρι – Κρυφό το περιστατικό από το δεύτερο
Η γυναίκα και ο σύντροφός της ενημερώθηκαν ακαριαία για το συμβάν. Προκειμένου να αποφευχθεί η πιθανότητα εμφύτευσης του ξένου εμβρύου, το ζευγάρι συναίνεσε στη διεξαγωγή άμεσης ιατρικής επέμβασης για την απομάκρυνσή του από τη μήτρα.
Αντίθετα, το δεύτερο ζευγάρι —στο οποίο ανήκε το έμβρυο— δεν ενημερώθηκε αμέσως. Καθώς η δεύτερη γυναίκα ήταν προγραμματισμένο να υποβληθεί στη δική της εμβρυομεταφορά την επομένη, οι υπεύθυνοι επέλεξαν να μην της αποκαλύψουν το συμβάν εκείνη τη στιγμή, επικαλούμενοι την αποφυγή έντονης ψυχολογικής πίεσης.
«Βαθιά λύπη» από το San Raffaele και αλλαγή πρωτοκόλλων
Η διοίκηση του νοσοκομείου San Raffaele εξέφρασε τη «βαθιά της λύπη» για το τραγικό συμβάν, ανακοινώνοντας την παράλληλη έναρξη εσωτερικής έρευνας για τη διακρίβωση των αιτιών. Παράλληλα, οι αρμόδιες αρχές της Ιταλίας διεξάγουν εξονυχιστικούς ελέγχους.
Το νοσοκομείο γνωστοποίησε πως έχει ήδη προχωρήσει στην αυστηροποίηση και αναθεώρηση των διαδικασιών ασφαλείας στο εργαστήριο, με στόχο τον μηδενισμό των πιθανοτήτων επανάληψης παρόμοιου περιστατικού.
Αίτημα για υποχρεωτικό ηλεκτρονικό έλεγχο στις κλινικές
Σύμφωνα με στοιχεία που παραθέτει το San Raffaele, τέτοιου είδους σφάλματα θεωρούνται εξαιρετικά σπάνια, καθώς υπολογίζεται ότι απαντώνται μία φορά ανά 10.000 έως 12.000 κύκλους υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.
Το περιστατικό άνοιξε εκ νέου τη δημόσια συζήτηση στην Ιταλία για την ανάγκη καθιέρωσης υποχρεωτικών ηλεκτρονικών συστημάτων ταυτοποίησης (digital tracking systems). Ο πρόεδρος της Ιταλικής Εταιρείας Αναπαραγωγής, Ερμάνο Γκρέκο, τόνισε ότι «τέτοια περιστατικά είναι πολύ σπάνια αλλά μπορούν να αποφευχθούν 100%», ζητώντας να καταστεί υποχρεωτική η χρήση ψηφιακών συστημάτων ελέγχου σε όλες τις κλινικές της χώρας.













